Tiền sản giật: Cập nhật chẩn đoán và xử trí

Ngưng sử dụng những chỉ số sinh lý, sinh hóa với mục đích dự đoán nguy cơ tiền sản giật

Việc tiên đoán sớm nhóm thai phụ có nguy cơ TSG cao, đặc biệt là nhóm TSG khởi phát sớm, có ý nghĩa khá quan trọng trong việc sử dụng những biện pháp can thiệp như sử dụng aspirin liều thấp hay một số biện pháp khác nhằm giảm nguy cơ khởi phát TSG ở thai phụ. Theo y văn cổ điển, các yếu tố sau được sử dụng để tầm soát, nhận định những trường hợp có nguy cơ khởi phát TSG: mang thai lần đầu, tiền sử TSG, tăng huyết áp (THA) mạn, bệnh thận mạn, tiền sử bị huyết khối, đa thai, thai sau IVF, tiền sử gia đình bị TSG, đái tháo đường type 1 hoặc 2, béo phì, bệnh lupus hệ thống, lớn tuổi (40 tuổi trở lên). Ngoài ra, các bằng chứng y học hiện nay cho thấy còn có mối liên quan giữa các yếu tố sau và tình trạng THA thai kỳ: chỉ số khối cơ thể (BMI), tuổi, tình trạng huyết áp vào tuổi thai sớm, tiền sử bệnh lý và các chỉ số sinh hóa như protein A trong thai kỳ, yếu tố tăng trưởng nhau thai, chỉ số Doppler của động mạch tử cung.

Do đó, một số khuyến cáo đã được đưa ra về việc sử dụng kết hợp vừa những yếu tố lâm sàng cổ điển cùng những chỉ số sinh lý, sinh hóa trong việc tầm soát TSG nhằm phát hiện sớm những thai phụ có nguy cơ TSG, đặc biệt là TSG khởi phát sớm để có những can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, theo những bằng chứng mới nhất, mô hình tầm soát này lại cho thấy có mặt hạn chế khá nhiều là giá trị tiên đoán dương trong việc phát hiện TSG khởi phát sớm khá thấp, chỉ khoảng 7%. Từ những bằng chứng đó, các nhà nghiên cứu nhận thấy việc sử dụng mô hình tầm soát nguy cơ TSG kết hợp những yếu tố sinh lý, sinh hóa mang ít lợi ích cho bệnh nhân hơn là những tốn kém, bất lợi mà nó mang lại.

Từ những bằng chứng đó, Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) trong tài liệu gần đây nhất của mình vào tháng 9/2015 đã khuyến cáo chỉ nên sử dụng các yếu tố lâm sàng, tiền sử bệnh lý để sàng lọc những thai phụ có nguy cơ TSG cao.

Sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong giai đoạn cuối của thai kỳ không làm tăng nguy cơ co giật ở trẻ sơ sinh

Thuốc chẹn kênh canxi gần đây đã được chứng minh là một loại thuốc khá hiệu quả trong việc điều trị hạ áp trong tình trạng THA thai kỳ. Nhiều khuyến cáo của các tổ chức y tế lớn đã xem thuốc chẹn kênh như là một loại thuốc đầu tay trong việc điều trị hạ áp trong thai kỳ. Ngoài ra, thuốc chẹn kênh canxi còn được một số nơi sử dụng như là một thuốc giảm gò để điều trị chuyển dạ sinh non. Do đó, mức độ ảnh hưởng cho thai nhi của thuốc chẹn kênh canxi được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứu.

Các nhà nghiên cứu từ Đại học Havard vừa công bố kết quả một nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa việc mẹ sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong tháng cuối và tình trạng co giật ở trẻ sơ sinh. Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được thiết kế cẩn thận với cỡ mẫu khá lớn gồm dữ liệu từ 2.529.636 thai phụ, trong đó, có 22.980 thai phụ có sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong tháng cuối của thai kì. Kết quả của nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong tháng cuối của thai kỳ không làm tăng nguy cơ co giật ở trẻ sơ sinh. Kết quả của nghiên cứu là một bằng chứng giúp cho các nhà lâm sàng có thêm bằng chứng để an tâm hơn khi sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong giai đoạn cuối của thai kỳ.

Xử trí cấp cứu cho những trường hợp tăng huyết áp nặng khởi phát cấp tính trong thai kỳ và sau sinh

Tình trạng THA nặng khởi phát cấp tính có thể xảy ra trong lúc mang thai và ngay cả trong thời kỳ hậu sản. Việc xử trí những tình huống này hợp lý sẽ giúp cải thiện đáng kể về tình trạng của mẹ và thai nhi, do hạn chế được những biến chứng của tình trạng THA thai kỳ gây ra, đặc biệt là tình trạng sản giật hay nguy cơ tổn thương mạch máu não. Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ vào tháng 2/2015 đã đưa ra khuyến cáo về việc xử trí tình trạng THA nặng, khởi phát cấp tính trong thai kỳ, khuyến cáo này được đăng trên số tháng 2/2015 của Tạp chí Obstetrics & Gynecology.

Trong khuyến cáo này, từ dữ liệu của nhiều nghiên cứu cập nhật, thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine đường uống cùng với hydralazine truyền tĩnh mạch và labetalol truyền tĩnh mạch được xem như là lựa chọn đầu tay trong việc điều trị cho những trường hợp bị THA nặng, khởi phát cấp tính trong thai kỳ cũng như hậu sản. Nhiều nghiên cứu còn cho thấy rằng khả năng hạ áp trong những trường hợp cấp tính của nifedipine đường uống (uống nguyên viên nang, không đâm thủng hay ngậm dưới lưỡi) còn có phần nhanh hơn cả 2 nhóm thuốc truyền tĩnh mạch còn lại, bên cạnh đó, nhóm thuốc này còn giúp tăng lượng nước tiểu của bệnh nhân. Tuy nhiên, khi sử dụng nifedipine chung với magnesium sulfate (thuốc đầu tay để phòng ngừa sản giật), bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận do cả hai nhóm thuốc này đều thuộc nhóm ngăn chặn kênh canxi, nên có thể gây ra tình trạng yếu liệt cơ, thậm chí gây suy hô hấp. Khuyến cáo đưa ra khá chi tiết về liều dùng và cách theo dõi cụ thể cho cả 3 nhóm thuốc.

Mặc dù những thuốc này đã chứng minh được hiệu quả, tuy nhiên, khi sử dụng những nhóm thuốc này, cũng cần phải chú ý đến những tác dụng bất lợi mà nó có thể mang lại. Những tác dụng bất lợi đó là hydralazine có khả năng gây suy hô hấp ở người mẹ, nifedipine đường uống có thể gây suy hô hấp hoặc tụt huyết áp ở người mẹ, còn labetalol thì có thể gây ra cơn nhịp tim nhanh ở thai nhi. Cần tránh sử dụng labetalol cho những thai phụ có tiền sử hen suyễn, có bệnh lý tim mạch hay đang bị suy tim sung huyết.

Với những trường hợp cần xử trí tối khẩn, trong thời gian chờ thiết lập đường truyền tĩnh mạch, khuyến cáo cho phép sử dụng ngay nifedipine 10mg hoặc labetalol 200mg đường uống. Liều lặp lại có thể được sử dụng sau đó 30 phút nếu lâm sàng chưa cải thiện.

Việc thất bại điều trị đối với những liệu pháp điều trị đầu tay như đã nêu trên được báo cáo là rất hiếm. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu cũng đưa ra khuyến cáo về liệu pháp điều trị kế tiếp cho những trường hợp huyết áp vẫn còn tăng cao sau đợt điều trị theo lựa chọn đầu tay. Khuyến cáo cũng nêu rõ ràng trước khi bắt đầu đợt điều trị tiếp theo, cần có sự tham khảo ý kiến và có sự đồng thuận của bác sĩ gây mê - hồi sức (mẹ và bé), cũng như chuyên viên đơn vị hồi sức, chăm sóc đặc biệt. Liệu pháp điều trị được khuyến cáo là sử dụng thêm labetalol hoặc nicardipine bằng đường truyền tĩnh mạch với bơm tiêm điện.

Khuyến cáo thực sự là một hướng dẫn lâm sàng giúp các bác sĩ có những hướng dẫn cụ thể trong việc xử trí những cơn THA nặng, cấp tính ở thai phụ hoặc sau sinh nhằm giảm thiểu các tai biến của bệnh lí này gây ra cho mẹ và bé.

Tiền sản giật làm tăng cao khả năng thai chết lưu ở tuổi thai sớm

Theo những bằng chứng đã có từ trước, bệnh lý TSG đã được chứng minh là có làm tăng nguy cơ thai chết lưu. Các nhà nghiên cứu từ Na Uy trong một bài báo được đăng trên Tạp chí Obstetrics & Gynecology gần đây đã phân tích và đưa ra số liệu về mức độ tăng nguy cơ thai chết lưu ở từng tuổi thai trong bệnh lý TSG.

Dữ liệu của nghiên cứu được lấy từ cơ sở dữ liệu được đăng ký về số trẻ được sinh ra tại Na Uy từ năm 1999 đến năm 2008, cỡ mẫu của nghiên cứu là 564.753 lượt sinh đơn thai. Với 3,8% thai phụ có biểu hiện tình trạng TSG, các nhà nghiên cứu đã phân tích và cho ra những kết quả sau: nguy cơ thai chết lưu trong những thai kỳ bị TSG là 5,2 thai nhi trong 1.000 trường hợp so với 3,6 thai nhi ở những trường hợp không bị TSG. Các nhà nghiên cứu nhận thấy nguy cơ tương đối (RR) của tình trạng thai chết lưu ở thai kỳ bị TSG càng tăng lên ở độ tuổi thai càng nhỏ. Ở tuổi thai 26 tuần, có đến 11,6 trường hợp thai chết lưu trong 1.000 thai phụ TSG so với 0,1 trường hợp ở thai kỳ không TSG. Độ tuổi thai càng lớn thì nguy cơ thai chết lưu giảm đi, tuy nhiên, vào độ tuổi thai 34 tuần, nguy cơ thai chết lưu ở nhóm thai phụ bị TSG vẫn còn cao hơn 7 lần so với nhóm thai phụ không bị TSG.