Cần tháo gỡ những rào cản trong thanh toán bảo hiểm y tế

Bác sĩ Trần Nguyên Phú, Giám đốc bệnh viện đa khoa Thành phố cho hay: "Bệnh viện chúng tôi mỗi ngày có khoảng 400 bệnh nhân điều trị nội trú, trong khi đó theo kế hoạch là 100 giường. Do đó, bệnh viện phải kê thêm 300 giường mới đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Tuy nhiên, cuối tháng 8 và đầu tháng 9, BHXH Việt Nam đã cử đoàn kiểm tra đột xuất việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện. Sau kiểm tra, bệnh viện bị "treo" hơn 5,2 tỷ đồng tiền giường vượt định mức... Chúng tôi hoàn toàn không đồng tình, bởi vì chỉ cho phép thanh toán vượt giường kế hoạch 30% là không phù hợp với thực tiễn, không sát với thực tế và ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh".

Một số bệnh viện khác sau khi BHXH Việt Nam kiểm tra cũng bị "treo" nhiều như: bệnh viện đa khoa Kỳ Anh bị “treo” đến hơn 06 tỷ đồng tiền dịch vụ giường bệnh; bệnh viện đa khoa tỉnh bị “treo” đến 9,5 tỷ đồng... Kéo theo đó là tiền thuốc, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và lương của cán bộ, công nhân viên đều nằm trong nguồn này, đồng nghĩa tất cả đều bị "treo".

Bên cạnh đó, việc thanh toán giá một số dịch vụ y tế của bảo hiểm xã hội hiện nay cũng rất bất cập. Theo Thông tư 37/2015/TTLB-BYT-BTC, giá các dịch vụ kỹ thuật y tế được thanh toán trọn gói nhưng hiện nay, bảo hiểm xã hội đang đề nghị không thanh toán trọn gói nhiều dịch vụ kỹ thuật... Ngoài ra, BHXH, không thanh toán dịch vụ y tế theo như ký kết hợp đồng KCB theo giá dịch vụ với bệnh viện mà thanh toán theo định mức. Như định mức khám, siêu âm, Xquang....bình quân/bác sĩ/ngày(8h làm việc) được áp dụng cho từng hạng bệnh viện. Tuy nhiên, nhu cầu KCB của nhân dân ngày càng nhiều, bệnh nhân đến KCB ngày càng đông. Để bệnh nhân được bác sĩ thăm khám, tư vấn một cách kỹ càng, đồng thời không phải chờ lâu, thì các bệnh viện phải bố trí thêm bác sĩ, làm việc ngoài giờ. Tuy nhiên, BHXH không thanh toán vượt định mức. Cách siết chặt này của BHXH đang thực sự đẩy các bệnh viện đến tình thế khó khăn, đồng thời bệnh nhân BHYT bị mất quyền lợi KCB bảo hiểm y tế.

Bác sĩ Phan Thanh Minh, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Huyện Cẩm Xuyên cho rằng:" BHXH không thanh toán dịch vụ y tế theo như ký kết hợp đồng KCB theo giá dịch vụ với bệnh viện mà thanh toán theo định mức, ví dụ như định mức khám bình quân 45 ca/ngày/bác sĩ; siêu âm 32 ca/ngày/bác sĩ; Xquang 48 ca/ngày/bác sĩ(trong 8h), Nếu Bệnh viện thực hiện theo định mức, thì số bệnh nhân khác phải cho họ về ngày mai đến khám hay là sao? Nếu chuyển bệnh nhân lên tuyến trên thì chi phí KCB BHYT lại đội lên, bệnh nhân phải tốn kém chi phí đi lại, ăn ở... Bên cạnh đó, BHXH đưa ra định mức dịch vụ kỹ thuật, ví dụ như 01 ca phẫu thuật định mức 06 đôi găng tay, nếu gây tê tủy sống 01 kim chọc dò. Nhưng thực tế có khi dùng hết 08 đến 10 đôi găng tay/01 ca phẫu thuật, 02 đến 03 kim/01 lần chọc dò gây tê tủy sống. Vậy thì cách áp định mức như thế không sát với thực tế, gây khó khăn cho bệnh viện".

Trưởng Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bác sĩ Nguyễn Đức Phú trăn trở: "Khoa Chẩn đoán hình ảnh luôn trong tình trạng quá tải, mỗi ngày chỉ tính riêng bệnh nhân siêu âm 500 ca/ngày, trong khi đó khoa chỉ được 05 máy/05 bác sĩ thực hiện, vì thế mỗi bác sĩ phải thực hiện 100 ca/ngày. Đồng thời phải làm việc từ 06h đến 18h mới đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân. Tuy nhiên, thời gian làm ngoài giờ không được BHXH thanh toán. Nếu tình trạng này kéo dài chúng tôi lo không giữ chân được các bác sĩ".

Một bất cập nữa là thực tiễn triển khai chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện (đầu năm 2016), cộng với việc tăng giá dịch vụ y tế đã cho thấy chính sách BHYT về khoán quỹ định suất cho các cơ sở KCB ban đầu không còn phù hợp. Bác sĩ Hà Thanh Sơn, Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Xuân cho rằng: "Sau khi thông tuyến thì bệnh nhân được quyền lựa chọn cơ sở KCB, tuy nhiên nếu BHYT khoán quỹ cho các cơ sở KCB ban đầu thì rất bất cập, gây khó khăn cho các bệnh viện. Vì các cơ sở KCB không quản lý được bệnh nhân đa tuyến, trong khi mọi chi phí KCB bệnh viện đều phải thanh toán.  Ngoài ra, trần bệnh viện hạng III ở Nghệ An so với bệnh viện cùng hạng ở Hà Tĩnh rất chênh lệch như: trần ở các bệnh viện tuyến huyện tại Hà Tĩnh tối đa được 300 ngàn đồng/đơn khám ngoại trú, cao hơn là bị bảo hiểm xuất toán, còn ở một số bệnh viện tại Nghệ An có trần là 500 ngàn đồng/đơn khám ngoại trú. Vì thế, bệnh viện luôn trong tình trạng vượt quỹ, chỉ tính riêng Quý I năm 2017 vượt quỹ 26 tỷ đồng".

Còn bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà quý I vượt 8,5 tỷ, quý II vượt hơn 12 tỷ... Tuy nhiên, số tiền vượt quỹ được cho là hợp lý thì bị BHXH "treo". Bác sĩ Phan Thanh Minh cho rằng: "năm 2016, gần 11 tỷ vượt quỹ tại bệnh viện được cho là hợp lý đến nay chưa được BHXH thanh toán, vì thế nếu tình trạng này kéo dài thì cơ sở đang lo không có nguồn chi trả lương và phụ cấp theo lương cho cán bộ, công chức, viên chức và người lao động của đơn vị. Còn về đội ngũ cán bộ giám định viên tại bệnh viện, trình độ chuyên môn chưa phù hợp thực tiễn hiện tại, gây khó khăn cho các bệnh viện".

Phó Giám đốc Sở Y tế, Bác sĩ Nguyễn Tuấn khẳng định: "Những quy định cứng nhắc của BHXH đang gây bức xúc đối với các bác sĩ, những người đáng lẽ ra chỉ chuyên tâm làm việc chuyên môn. Nếu tình trạng này kéo dài thì chắc chắn một điều rằng, bác sĩ sẽ không dám theo đuổi đến cùng việc chẩn đoán và điều trị cho người bệnh, thậm chí không dám duyệt BHYT các kỹ thuật, biện pháp chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Và trong câu chuyện này, người thiệt cuối cùng vẫn sẽ là người bệnh. Để giải quyết những bất cập trên, tháo gỡ khó khăn cho các cơ sở KCB, song song với đó là nâng cao chất lượng KCB, từng bước đáp ứng sự hài lòng của người bệnh thì cần lắm cơ chế, chính sách đồng bộ, nhất quán, nhất là sớm thống nhất nội dung hướng dẫn thực hiện một số bất cập trong thanh toán chi phí KCB BHYT giữa BHXH Việt Nam và Bộ Y tế; BHXH cần thanh toán kịp thời số vượt quỹ cho các bệnh viện; hoàn chỉnh cơ chế giám định BHYT, công nghệ thông tin; bỏ cơ chế khoán quỹ tại các cơ sở KCB; theo kế hoạch phát triển và phương án tự chủ các bệnh viện, Sở Y tế trình UBND tỉnh phê duyệt nâng quy mô giường bệnh kế hoạch cho một số bệnh viện, để bảo đảm số giường bệnh toàn tỉnh đạt 25,7 giường bệnh/vạn dân".

Rõ ràng chính sách BHYT hiện nay còn nhiều bất cập, nhất là trong cơ chế khoán quỹ và tình trạng chậm thanh toán vượt quỹ; việc áp giá dịch vụ mới theo định mức… đã ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, vì thế đã đến lúc cơ quan BHYT cần hiểu rõ những việc bác sĩ cần làm, hiểu rõ người bệnh; các ban ngành, đơn vị có liên quan cần sớm tháo gỡ những bất cập, để cùng với bác sĩ hỗ trợ người bệnh, thúc đẩy ngành Y và xã hội phát triển./.